Velden met een * zijn verplicht.
Het formulier kon niet verzonden worden. Los de volgende punten op en verstuur het formulier opnieuw.
Naam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Functie *
Organisatie *
In welke gemeente / plaatsen ben je straks actief als adviseur Goed Geregeld? *
Geef hieronder eventuele dieetwensen aan (wij serveren vanzelfsprekend vegetarisch)
Ten behoeve van de facturering voor de basisinstructie en toesturen van de adviseurslicentie vragen we je onderstaande gegevens alvast in te vullen.
Gewenste tenaamstelling op de adviseurslicentie *
Straat en huisnummer *
Postcode
Plaats *
Factuuradres (straatnaam/postbus en huisnummer) *
Postcode *
Woonplaats *
Kamer van Koophandel nummer *
E-mailadres voor factuur *
Eventuele opmerkingen